一、功能及要求：

1、采购内容：******公安局公交分局补充医疗和意外伤害保险服务，现根据实际情况进行采购。

2、采购预算：在职民警职工323人，660元/人/年，辅警801人，300元/人/年。合计：453480.00元/年，两年总预算：906960.00元。

3、服务期限：两年，合同一年一签。

二、相关标准：

1******公安局公交分局提供的在册人数为准，2025年新录用的民辅警，待其录用后予以追加购买。

2、保险清单

三、技术规格：

******公安局公交分局补充医疗和意外伤害保险服务

2.保险责任

（1）因公牺牲

被保险人因意外死亡******公安局认定、同级退役军人事务管理机构复核并报湖南省公安厅备案后，开具因公牺牲证明书，按照保单约定30万元给付。

（2）意外身故和伤残

自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的一次性赔付20万保额。因意外事故导致被保险人残疾的，按照保险行业伤残鉴定标准等级按20万保额进行比例赔付，伤残十级至一级分别赔付10%—100%保额，每级相差10%保额。

（3）意外医疗

******医院或保险人认可的医疗机构治疗的，以该被保险人对应的保险金额为限，对于被保险人实际支出的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的治疗费、检查费、手术费、药品费、床位费等医疗费，按100%赔偿。民警、职工保额3万元，辅警保额2万元。

（4）疾病身故

疾病身故保险金5万元，被保险人在保险期限内因疾病导致身故，保险人按疾病身故保险金额给付疾病身故保险金。含一般既往病症，但不承担参保前已确诊的28种重大疾病引起的疾病身故保险责任。

（5）重大疾病(一次性给付)

被保险人在保险期限内初次罹患本保险合同所约定的28种重大疾病，保险人按重大疾病保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人该项保险责任终止。民警、职工保额10万元，辅警保额2万元。

二十八种重大疾病：恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、严重慢性肾衰竭、多个肢体缺失、急性重症肝炎或亚急性重症肝炎、严重非恶性颅内肿瘤、严重慢性肝衰竭、严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症、深度昏迷、特定年龄双耳失聪、特定年龄双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重原发性帕金森病、严重Ⅲ度烧伤、严重特发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎。

上述重大疾病的定义依照中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。

（6）重大疾病补充医疗、疾病住院医疗

被保险人因患疾病（含******医院普通部或保险人认可的其他医疗机构住院诊疗，经医保报销后的医保范围内自付费用含乙类先自付)，按照100%赔付（拓展既往病史责任）。医保范围外的自费费用，不予报销。

（7）门急诊医疗(仅疾病)

******卫生院，但不含美容院、康复中心、私人门诊）门诊、急诊就诊时所产生除挂号费之外的实际支出的合理且必要的所有费用（如检查费、治疗费、医药费等医疗费用），经医保报销后的自付费用，按50%赔付。民警、职工保额2000元，辅警1000元。(民警职工年度累计免赔额800元，辅警单次免赔额600元)

（8）住院津贴(疾病、意外)

被保险人因患疾病或意外伤害，在中国大陆境内******医院普通部或保险人认可的其他医疗机构住院诊疗，按照保单约定的赔付金额给付。民警、职工保额200元/天，辅警100元/天。单次不超过90天，年度累计不超过180天。合同生效前住院的，住院津贴从生效之日起进行给付。

（9）ICU住院津贴

被保险人因患疾病或意外伤害，在中国大陆境内******医院ICU病房或保险人认可的其他医疗机构住院诊疗，按照保单约定的赔付金额给付。民警、职工保额1000元/天，辅警500元/天。单次不超过90天，年度累计不超过180天。合同生效前住院的，ICU住院津贴从生效之日起进行给付。

（10）免赔条件

10.1 门急诊医疗：民警职工年度累计免赔额800元，辅警单次免赔额600元，给付比例50%。

10.2 意外伤害医疗：免赔0元，给付比例100%。

10.3 意外住院津贴：免赔0天，给付比例100%，每次不超过90天，累积不超过180天。

10.4 疾病住院医疗保险：给付比例 100%。

10.5 重大疾病补充医疗保险：免赔0元，给付比例90%。

10.6 疾病住院津贴：免赔0天，给付比例100%，累积不超过180天。

10.7?ICU 住院津贴：免赔0天，给付比例100%，累积不超过180天。

备注：意外伤害是指因遭受意外伤害而导致个人身体受到伤害的事件，在保险中意外伤害的一般定义为外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
四、交付时间和地点：

时间：服务期限为两年，合同一年一签。

地点：长沙市内

五、服务标准：

1、制定和实施各项服务方案。

2、准确的理赔服务。

3、协调中标人各部门和采购人之间沟通交流，解决服务中的问题。

4、向中标人反馈客户需求，便于中标人完善服务方案和服务体系。

5、提供对帐查询，人员变动等变更服务，理赔服务，承保和续期交费服务。

6、负责客户服务工作的策划、推动、落实，解决上述服务外其他问题。????

7、专人服务：针对本项目提供专业团队服务，团队服务成员要求每个案例处理明确理赔员1名，理赔审核员1名，实行双人负责制。可根据采购人案例数量适当增配人员数量，确保服务团队成员能向采购人提供快捷、便利的理赔服务通道和24小时全国服务热线，采购人享有专属的服务通道、邮件和短信通知服务。且为本项目配备的服务专员，理赔审核员应负责本项目人身意外保险理赔业务、咨询服务等相关工作，本项目的服务专员、理赔审核员因工作等原因发生变动，中标人需及时变更，并于变动之日起5个工作日内书面通知甲方。

******公安局公共交通治安管理分局提供的投保信息后1个工作日内完成出单工作，并寄送保单和******银行卡或存折复印件。

9、保单查询：向客户提供保单状况、缴费记录等信息以及公司各类活动、最新优惠的查询服务。

10、业务咨询：有关投保、核保、保全、续期、理赔等业务的咨询也是服务的重要内容。

11、提供或协助相关咨询，如对于保险责任及理赔的宣传、健康知识的宣传、公司文化内容等。

12、每月组织不少于一场定期或不定期保险知识培训、交流会议，有关费用由中标人承担。具体内容、实施方案、举办时间和地点由采购人、中标人双方共同协商确定。

13、每季度抽查10个理赔案例，发现少赔或不赔的案例，每个案例扣5000元。

******公安局公共交通治安管理分局二级机构政工部门就理赔不及时、不到位或理赔专员态度差等情况提出书面投诉的，每次扣500元；根据协议要求发现少赔或不赔的案例提出书面投诉的，每次扣5000元。

15、每月在采购人指定地点安排不少于4次上门理赔服务，每次上门理赔服务不低于半个工作日。

★16、结案时效：针对甲方开设VIP绿色理赔通道，处理疑难、通融案件。中标人收到申请人的保险金给付申请书及有关证明和资料后，对确定属于保险责任的常规案件，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后，履行给付保险金责任。在被保险人所提供齐全、真实有效的材料、案件无异议的情况下，实现以下赔案处理时效承诺：非调查案件：1个工作日结案；调查案件：3个工作日结案。5000元以下非调查案件在1个工作日内理赔，5000元以上重大理赔调查案件不超过3工作日；意外医疗案件不超过1个工作日；意外死亡理赔案件，资料齐全后3个工作日内赔付。

17、中标人每月须向采购人提供详细理赔报告(报告至少包含各非独立核算单位案件数量、理赔金额等具体数据，报告需区分两类人员、九类项目)。

18、增值服务：针对家属提出享受同等的承保承诺，保证每一位保险人不多于四名直系亲属享受与保险人同等投保价格和方案，直系亲属年龄限定为60岁以下（不含60岁）。

19、设置年度考核（见附件一），年度考核在85分(含85分)以上为合格。如若年度考核在85分及以下，那么采购人有权不续签第二年合同，造成的一切损失由中标人负责，并保留进一步追究中标人相关法律责任的权利。

3.4其他要求

六、验收标准：

1、验收方式：本项目按照《关于加强长沙市政府采购项目履约验收工作的通知》（长财采购〔2024〕5号）的相关要求组织验收。

2、验收依据：采购人提供的投保人员名单、成交供应商出具的保单、采购文件、响应文件等。

3、验收要求：由采购人组织三名或以上工作人员根据对投保人员名单、成交供应商出具的保单、采购文件、响应文件等进行人数、姓名、身份证号、保险范围、理赔数额等信息检查核对，资料齐全、准确，核对无误的验收合格，有漏出单或是信息有误的由成交供应商补充和修改后再进行检查核对，直至验收合格后为止。
七、其他要求：

一、其他说明

1、投标人投标时须提供完善的服务保障承诺：理赔及其他与理赔有关的售后服务及时、快速、高效、便捷（应尽量详细具体，含未尽事宜）；

2、理赔时，如被保险人员发票及相关资料已在他处使用，无法提供原件，可向保险公司提供复印件用于理赔。

3、中标商业保险机构因重大股权变动、减资、合并、分立、解散、依法被撤销、决定申请破产、被申请破产或者由接管人管理其资产以及中国保监会规定的其他情况，应当明确告知投保人，并按有关法律规定及中国保监要求处理后续事项。

4、保密要求：在处理纠纷时，遵守谨慎和保密原则，未经采购人的允许，不向任何媒体、社会等第三方披露事故的原因、责任、赔偿金额、包括患者隐私等与赔偿相关的信息。

5、投保时采购人不组织被保险人体检，不向承保公司提供被保险人的健康状况。

6、重大疾病、住院不得设定等待期。

7、在保险期限内，民警职工和辅警发生的人数变更，按照参保时间或剩余时间/365*单人次中标金额，相应增加或减少人均等额保费。

8、签订本项目保险合同前，采购方的被保险人均同意投保人为其订立合同，均已知悉合同内容

9、中标人应负责其工作人员的社会保险和意外伤害险的购买及手续办理，如在服务过程中出现人员造成自身或他人伤亡等意外、安全事故均由中标人承担相关责任和费用，不得以任何理由向发包人提出索赔要求。

10、保险责任开始后，如出现保险合同提前解除的情形，中标人可以收取自保险责任开始之日起至合同解除之日止期间的保险费，剩余部分退还采购人。甲方中途增加参保人员，中标人应按中标单价计算保费。?

二、其他事项

1、付款方式及说明

******公安局公共交通治安管理分局（自行支付）

1.2付款方式：本项目服务期为两年，中标之后，合同一年一签，费用按年度进行结算，每年结算两次。第一次以当年实际参保人数*中标单价。管理优秀，履职到位，无任何违反合约的事宜,中标人提供经采购人审批同意的支付申请及增值税专用税务发票等相关资料后15个工作日内，由采购人向中标人支付第一次保费；第二次付款在每个年度合同期末月进行结算，根据年度人员数量变动（离职和新录入人员）实际参保天数计算的保费，每天保费价格=中标单价/365，中标人提供经采购人审批同意的支付申请及增值税专用税务发票等相关资料后15个工作日内，由采购人与中标人据实结算。采购人有权在任一笔付款中扣除中标人应当承担的违约金、赔偿金及年度考核扣款。

2、采购人支付保单合同金额的次日零时起购买的保险服务生效，否则造成的一切损失由中标人承担。

附件一： ??????????????????????年度考核内容

1、提供了对帐查询，人员变动等变更服务，理赔服务，承保和续期交费服务，最高得6分。

2、有专人服务：针对本项目提供了专业团队服务，团队服务成员要求项目负责人1名，服务团队成员数名且须向甲方提供快捷、便利的理赔服务通道和24小时全国服务热线，甲方享有专属的服务通道，邮件和短信通知服务且为本项目配备固定的服务专员，服务专员负责本项目人身意外保险理赔业务、咨询服务等相关工作，服务专员因工作等原因发生变动，乙方需及时变更服务专员，并于变动之日起5个工作日内书面通知甲方。最高得6分。

******公安局公共交通治安管理分局提供的投保信息后1个工作日内完成出单工作，并寄送保单******银行卡或存折复印件。最高得20分。

4、保单查询：向客户提供了保单状况、缴费记录等信息以及公司各类活动、最新优惠的查询服务；最高得8分。

5、提供了相关咨询，如对于保险责任及理赔的宣传、健康知识的宣传、公司文化内容等：最高得8分。

6、每月组织不少于一场定期或不定期保险知识培训、交流会议，有关费用由中标人承担。具体内容、实施方案、举办时间和地点由采购人、中标人双方共同协商确定。最高得8分。

7、需每月在采购人指定地点安排不少于4次上门理赔服务，每次上门理赔服务不低于半个工作日。最高得8分。

8、结案时效：针对甲方开设了VIP绿色理赔通道，处理疑难、通融案件。乙方收到申请人的保险金给付申请书及有关证明和资料后，对确定属于保险责任的常规案件，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后，履行给付保险金责任。在被保险人所提供齐全、真实有效的材料、案件无异议的情况下，实现以下赔案处理时效承诺：非调查案件：1个工作日结案；调查案件：3个工作日结案。5000元以下非调查案件在1个工作日内理赔，5000元以上重大理赔调查案件不超过3工作日；意外医疗案件不超过1个工作日；意外死亡理赔案件，资料齐全后3个工作日内赔付。最高得20分。

9、保密要求：在处理纠纷时，遵守谨慎和保密原则，未经采购人的允许，不向任何媒体、社会等公众披落事故的原因、责任、赔偿金额、包括患者隐私等与赔偿相关的信息。最高得8分。

10、中标人每月须向采购人提供详细理赔报告(报告至少包含各非独立核算单位案件数量、理赔金额等具体数据，报告需区分两类人员、九类项目)。最高得8分。

11、每季度抽查10个理赔案例，发现少赔或不赔的案例，每个案例扣5分，并扣5000元。

******公安局公共交通治安管理分局二级机构政工部门就理赔不及时、不到位或理赔专员态度差等情况提出书面投诉的，每次扣3分，并扣500元；根据协议要求发现少赔或不赔的案例提出书面投诉的，每次扣5分，并扣5000元。

注：年度考核在85分(含85分)以上为合格。

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